Lampiran : Surat Keputusan Ketua Pengadilan Agama [NAMA PA]
Nomor : [NOMOR SURAT] (beserta link surat – PDF – Google Drive)
Tanggal : [TANGGAL SURAT]
Tentang : Jarak Radius dan Biaya Pemanggilan pada Pengadilan Agama [NAMA PA]
No Nama Kelurahan/Desa Jarak Ongkos Panggilan Ket.
Km Radius
1. Desa #B1 9 I Rp. 90.000,- Sulit
2. Desa #B2 15 I Rp. 90.000,-  
3. dst…